Заявление об отказе

Настоящим я отказываюсь / мы отказываемся () от договора, предметом которого является следующий пункт (*)/ следующая услуга (*)
Дата подачи заказа (*) / дата получения товара (*)
Имя потребителя / имена потребителей
Адрес потребителя / адреса потребителей
Подпись потребителя/подписи потребителей (только если эта форма подается на бумаге)
Дата